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重新设计卒中治疗方案 Mayo Clinic节省25%医疗成本

健康界 2018-12-18
Mayo Clinic卒中医疗团队重新设计卒中患者治疗方案,在确保医疗效果的同时,提升医疗效率,减少平均25%的医疗成本。

面对药品和技术成本不断上涨,美国患者和医疗服务提供商都在持续寻找,在改善现有医疗服务的基础上,降低整体成本的机会。Mayo Clinic综合卒中中心(Comprehensive Stroke Center Practice)就是其中一员。该团队设计的一个新项目,在追求降低成本和节约资源的同时,可提供更符合个体患者需求的护理方案。这种风险分层的方法,可以应用于许多医疗实践中。


借助TDABC流程图寻找节约成本的方案


Mayo Clinic卒中中心使用时间驱动作业成本法(time-driven activity-based costing, TDABC)来研究卒中替代治疗方案相关的成本,具体如下图所示。



Mayo Clinic研究者使用时间驱动作业成本法,为接受栓子清除术或血栓切除术的患者制作了以下医疗过程图。来源:Mayo Clinic医疗评估和研究基金会(Mayo Clinic Foundation for Medical Evaluation and Research)克恩中心(Kern Center)

Mayo Clinic研究者使用时间驱动作业成本法,为接受栓子清除术或血栓切除术的患者制作了以下医疗过程图。来源:Mayo Clinic医疗评估和研究基金会(Mayo Clinic Foundation for Medical Evaluation and Research)克恩中心(Kern Center)


TDABC使用自底向上的方法来识别一段时间内,实际医疗过程和护理患者所需的资源。TDABC按照整个患者护理过程图,将每个阶段使用的各个资源时长计入成本。参考这些信息,临床医生可在确保获取同等或更佳医疗效果的同时,更有效地利用高成本资源,从而节省总成本。


如果医生能够预判患者没必要进行某项护理,则能够帮助医疗体系和支付者省下很多成本。对于支付者(保险方和患者)及医院来说,神经过渡监护(Neuroscience progressive care unit, NSPCU)病床的日常费用相较ICU护理病床,平均每天要少500美金,再乘以住院时长(Length of Stay, LOS),节省的成本则更多。另外还有可观的“轮换”病床费用,包括患者于急诊室待诊时的暂用病床,在下一位患者入住前清洁和消毒病床的财政支出等。床位转移策略可能改善医院床位流转,也可能导致混乱。那么,如何改善卒中患者的医院床位流转、改善价值型护理呢?


借助现有的卒中数据和TDABC流程图时,我们可以使用美国国家卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale, NIHSS)来判断卒中患者是否需要ICU级别的护理。过去,针对症状太危险或达不到转送普通病房安全程度的患者,我们常常在后端提供“降级”护理或过渡监护护理(progressive care unit, PCU),因为即使转送普通病房后,患者也很可能因失代偿需再次转回ICU病房。在卒中患者前端使用NSPCU方案是革命性的,因为患者可以在注射组织型纤溶酶原激活剂(tissue plasminogen activator, TPA)后,直接从急诊病房转移到NSPCU病房。医院病床流程的重新设计,可以在不损害医疗质量甚至提升价值的前提下,帮助节约相对成本。


自1995年TPA获得食品药品监督管理局(Food and Drug Administration, FDA)的批准用于卒中治疗以来,出于对颅内出血和复杂干预失代偿的担忧,医院通常的做法是在ICU环境中监测卒中患者。然而,从服务费报销方面来说,ICU病房的费用每天可高达2500美元,几乎占到TPA医疗保险(Medicare)总报销额度11000美元的25%。


使用风险分级评估确认治疗流程


Mayo Clinic卒中团队使用美国国家卫生研究院卒中量表,按照0(正常)到42(严重)将患者分为不同的风险级别,辨别真正需要ICU护理的患者。1995年《新英格兰医学杂志》(New England Journal of Medicine)的一份报告显示,在为急性卒中患者静脉注射TPA的实验中,患者的平均NIHSS评级为14分。


病情越严重的卒中患者,NIHSS级别越高,需要ICU监护的可能性就越高。Mayo Clinic卒中中心在分析现有数据后也得出了相似结论,因此建议NIHSS级别为18分及以上的卒中患者在注射TPA后12个小时内,待在ICU监护室中。这些患者往往会出现医疗并发症,需要进一步的干预,如插管和机械通气等。而并存病较少,且NIHSS级别为14分及以下的卒中患者,出现严重并发症且需要紧急干预的几率也会较低。此类患者的护理监管,有可能只需要在成本更低的NSPCU环境中完成。


该团队认为,我们有可能在满足联合委员会(Joint Commission)对TPA后期护理要求的同时,通过改变患者接受治疗的方式和地点来降低成本,即将低风险患者转至NSPCU病房进行12个小时的特定混合护理监护(见下表)。此种风险分层护理模式能在确保护理质量的基础上,使用低成本混合资源来增加价值。此外,分层模式也可帮助改善ICU病床利用的“需求弹性”。


卒中患者神经重症监护病床和神经过渡监护病床护士监护对比


注意:Mayo   Clinic选择将NIHSS级别18分作为分割线,根据患者TPA注射及其它并存病进行严格的临床诊断,确定是否为患者提供24小时的ICU护理或PCU护理。

来源:Mayo   Clinic医疗评估和研究基金会(Mayo Clinic Foundation For Medical Evaluation And Research)克恩中心(Kern Center)


新方案可提升医疗效率,减少运营成本,降低医疗失误风险


为优化NSPCU和ICU病床的利用率,我们需要遵循按照类别来分配的原则。所有医院也都希望通过“将患者安置在正确的位置上”,尽可能减少转移,以达到空间利用最优化的目的。ICU病床护理是医院成本最高的服务类别,报销额度也最高。理论上,ICU病床护理仅供最复杂的病例、或从急诊科及其它医院转来的患者使用。低风险卒中患者不再占用ICU病床之后,医院将有更多的能力或弹性,来接纳术后ICU患者和急诊科转诊患者,以便护理团队为其提供更专注的医疗服务。


按照类别为患者安置床位,也可帮助减少护理转移次数(transitions of care, TOC)。过去,有些患者需要从急诊室或手术室转移到神经ICU病房,再到NSPCU,最后到普通病房,共经历4次移交。也就是说患者至少需要经历4次病房转移,导致事故风险增加,如护理团队交接时药物过敏细节及其它重要的患者信息丢失、沟通不到位或误解等。交接次数越多,治疗过程复杂程度越高,出现医疗失误的可能性就越大。使用新方案,卒中患者从急救室直接入住NSPCU病房,第二天入住普通病房,之后出院,这样至少少了一次移交环节。除此之外,使用标准化或结构化的沟通工具检查表,帮助护理团队交接重要的患者信息,也能够减少医疗失误的出现。


以上示例表明,预先对患者需求进行分层,能够帮助提升医疗效率,减少运营成本,并改善患者体验。患者注射TPA后在NSPCU病房进行监护,可平均降低25%成本。过去三年内就诊的448位卒中患者中,有166位患者(37%)的监护环节在NSPCU环境下完成,相较之前全部在ICU完成,净成本降低了近10%,但治疗效果并无差别。


虽然在医疗领域内过渡监护或降级护理并非新鲜概念,但Mayo Clinic认为,在老年患者和更复杂的疾病治疗方案中,它并未得到充分利用,尤其是没有数据参考的情况下,公众尚未意识到相对于资源需求大的ICU病房,它所具备的成本优势。NSPCU可帮助提升现有ICU病床的有效容量,改善稳定患者对常规病房的利用率。但在决定最佳流程和病床选择时,风险分层方案并不能取代或超越医生对NIHSS评估模型以外因素的诊断,这一点很重要。


如上所述,借助护理流程图和精准的成本计算,医院能够设计和实施更适合个体患者的治疗方案。定制化治疗方案可在确保同等甚至更佳疗效的同时,更加高效地利用资源,降低医疗失误的风险,从而达到降低医疗成本的目的。此结论并非仅限于卒中治疗过程,NSPCU模型亦可应用于许多其它医疗和外科领域,以帮助国家和国际范围内的医院提升医疗价值。


原文来源:Harvard Business Review

原文标题:Lessons from Mayo Clinic’s Redesign of Stroke Care