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新时代医疗健康,如何预防肝癌手术大出血

香港港安医院肿瘤中心 2019-10-09
肝脏切除技术已经相当成熟,超过九成的手术出血量低至不用输血,但是当手术中切除面靠近大静脉时,医生还是要打醒十二分精神,随时准备好迎接出血的挑战。

本文作者:潘冬平医生,国际知名肝癌权威,香港大学李嘉诚医学院外科学系名誉教授

 

 

最近笔者阅读了一篇回顾过去一百多年肝脏手术发展史的文章,主要是围绕着一个主题:「如何减少术中大出血?」。根据文献记载,第一例的肝脏切除手术是于1886年进行,病人于术后6小时就因流血不止而死亡。两年后第一例成功的肝脏切除手术终于出现了,但是病人还是大出血,术后要再开腹止血才得以生存。

 

手术大出血是外科医生的噩梦,也是考验技术及判断的关键时刻。 相对其他器官的手术,肝脏切除大出血风险较高,因为肝脏血管密集,血供丰富,在心脏每次所输出的血液量,大约四分之一是输送到肝脏。此外,肝脏内有一些大静脉分支,肝脏尾叶又包围着一条直径大约两厘米连接心脏的下腔静脉,这是所有腹腔器官及下肢血液回流心脏之路,如果肝脏分离时伤及这条大静脉或其分支,可以引致大量出血。

 

对于上一代的肝脏外科医生,肝脏切除手术可说是一个浴血战埸,在七八十年代的文献报告,肝切除术中或术后大出血是常见的死亡原因。随著肝脏外科技术近二十年的进步,加上术前更准确的风险评估,大出血的情况已经大幅减少,但是在複杂的手术中还是有机会发生。例如当肝脏有一个大肿瘤贴近肝中静脉时,分离肿瘤有可能导致静脉壁出现撕裂或穿孔,如果不能及时修补,可以在数分钟内流失一公升血液,大量失血及输血会引致血液中的血小板及血凝固因子水平急剧下降,令到止血更困难,形成恶性循环,最终病人有可能会失血过多而死亡。

 

要预防手术中大出血,术前风险评估极为重要。患有比较严重肝硬化的肝癌病人会有血小板低及凝血障碍的情况,未必适合做肝切除手术,需要考虑出血风险较低的其他治疗方法,例如射频消融。有些病人会因为中风或心脏病而需要长期服食薄血药物,外科医生必须征询脑科或心脏科医生的意见,在术前适当的时候停止药物,减少手术出血的风险。此外,外科医生也要仔细分析扫描影像,了解肝中血管走势及与肿瘤的距离,才能于手术中化险为夷。

 

最早期的肝脏手术是用刀直切再行止血,整个切面会多处大量出血,止血非常困难。后来有了具凝固功能的电刀,但对于肝脏的大血管出血还是无能为力。其后发展了用夹分离肝脏组织以暴露肝内血管,先结扎后切断,外科医生终于掌握了肝脏切除避免大出血的窍门。时至今日,已发展到用超声刀震碎肝脏组织,再用金属夹封闭血管然后切断。虽然有了这些先进技术,偶然还是会跟肝中大血管碰个正着,尤其是血管壁很薄的肝中静脉或下腔静脉,一撕裂就会出现一个大洞。

如果于肝脏手术中出现了肝静脉或下腔静脉撕裂而血如泉涌,一定要沉着应对。主刀医生可以叫助手按着或夹着血管的撕裂口,但千万别过度用力,否则有可能把血管撕裂口扩大,也可暂时钳住肝门血管以截断肝脏血供,麻醉科医生也要配合,降低中央静脉压力以减少出血,待出血暂时控制下来时,立即用幼细的针线一针一针地修补血管的撕裂囗。

 

经过百多年的发展,肝脏切除技术已经相当成熟,超过九成的手术出血量低至不用输血,但是当手术中切除面靠近大静脉时,医生还是要打醒十二分精神,随时准备好迎接出血的挑战。

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