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只要符合一定条件 多种卒中都能受益于介入性卒中治疗

匹兹堡大学医学中心 2019-08-07
包括醒后卒中、不明发病时间的卒中,甚至发作超过24小时的卒中。

急性卒中患者的治疗模式在过去五年中迅速发展。病人因颅内大动脉(如颈内动脉或大脑中动脉的第一段)阻塞而发生卒中,这种类型的卒中称为大血管阻塞(LVO)。研究人员推测,介入手术(如动脉内血栓切除术)可以重新打开堵塞的血管,并快速恢复大脑供血,以防止发生缺血性卒中和脑组织死亡。

 

 

2015年,五项随机临床试验显示,与只采用组织纤溶酶原激活物(tPA)的标准药物治疗相比,在卒中发病后6小时内对有LVO急性卒中患者进行介入性血栓切除术具有显著的临床效果。这些数据大大改变了急性卒中患者的治疗方式,因为结果证明,介入性血栓切除术是在6小时时间窗内可选择的治疗方法。然而,许多卒中患者的发病时间超出了这个时间窗。由于卒中的发病时间不确定,醒后卒中患者未被纳入这个时间窗。发病超过6个小时的病人也被排除在这个时间窗之外。

 

 

治疗卒中的神经外科医生和神经科专家假设,在6小时时间窗之外的许多卒中患者也可以受益于介入手术。例如,当病人的临床检查显示,与大脑成像所显示的脑卒中影像相比神经功能缺损的严重程度不成比例时,如果可以恢复脑血流灌注,可能仍然有重要的可成活脑组织。

 

美国匹兹堡大学医学中心(UPMC)的研究人员都铎·乔文(Tudor Jovin)、阿舒托什·贾达夫(Ashutosh Jadhav)和布莱恩·扬科维茨(Brian Jankowitz)主持了一项名为DAWN的临床研究 (DWI or CTP Assessment with Clinical Mismatch in the Triage of Wake-Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention with Trevo),该研究考察了在临床卒中神经功能缺损与梗死体积之间存在不匹配的急性卒中患者,在接受考察前的6~24小时,这些患者身体健康。相关研究成果发表在2018年1月4日的《新英格兰医学杂志》(New England Journal of Medicine , NEJM)上。

 

改良后的Rankin 评分量表(用来衡量卒中后患者的神经功能恢复状况)

 

 

图1:此图显示血栓切除组患者在卒中发生后90天的残疾评分分布情况,与对照组相比有显著性差异。残疾评分采用改良后的Rankin评分法,分数从0到6。0表示没有残疾,分数越高残疾情况越严重。条块中的数字是每种残疾分数的患者百分比,该图形象地描述了这样的发现:与只接受标准医疗护理相比,血栓切除加标准医疗护理能够更好地改善残疾情况。

 

这项国际多中心研究招募了206位颈内动脉或大脑中动脉近中端闭塞患者。受试者分成两组,一组为血栓切除组(107人),另一组为对照组(99人)。试验提前结束了,因为对结果的中期分析表明,血栓切除组患者的残疾评分明显优于对照组患者的残疾评分。例如,49%的血栓切除组患者在术后90天时可独立生活,而对照组的这个比例仅为13%。

 

在90天内需要接受血栓切除治疗以改善残疾的病人为2例,而在90天内需要治疗以达到生活功能独立的病人为2.8例。

 

作者得出的结论是,在接受治疗的急性卒中患者中,对于发病6~24小时之内并且临床神经功能缺损的严重程度与通过神经成像评估的梗死体积之间存在不匹配的患者,血栓切除组的残疾情况要好于只接受标准医学护理的对照组。

 

这项研究表明,医务工作者在临床中可对卒中患者接受神经介入治疗的资格进行重大调整,因为传统的基于时间窗的患者治疗方式可以用临床检查和基于神经影像学的患者介入治疗相结合的方法来替代。重要的是,这项研究表明,许多符合条件的患者,如醒后卒中、不明发病时间的卒中,甚至发作超过24小时的卒中,都能从介入卒中治疗中获得显著的益处。该疗法为病人和临床医生带来了希望,此前病人可能会有严重的残疾或死亡。

 

UPMC独家参与了这项研究的设计和执行。乔文博士在试验设计过程中发挥了重要作用,是两名主要研究人员之一。在世界范围内,UPMC是试验注册最多的临床站点。此外,本研究的作者还有来自神经外科和神经病学系的UPMC医生。UPMC的研究人员为在这一医学突破中发挥了领导作用而感到自豪,并致力于通过科学研究和临床试验继续改进对脑卒中患者的护理。

 

本文作者

 


Benjamin Zussman, MD

本杰明·祖斯曼 医学博士

匹兹堡大学神经外科系总住院医师

 

贡献者

 

Brian Jankowitz, MD

布莱恩·扬科维茨 医学博士

匹兹堡大学神经外科系副教授

 

Ashutosh Jadhav, MD, PhD

阿舒托什·贾达夫  医学博士、哲学博士

 匹兹堡大学神经外科系副教授

 

Tudor Jovin, MD

都铎·乔文  医学博士
匹兹堡大学血管神经科主任

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