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心死亡遗体器官捐献为肺病晚期患者带来福音

匹兹堡大学医学中心 2019-07-26
相比脑死亡器官捐献肺源,心死亡肺源能避免荷尔蒙紊乱,让肺部负担最小化。

在美国,90%的肺移植均在捐献者脑死亡后获取肺源。不幸的是,脑死亡肺源数量固定,但肺源需求量却是变数。因此,一些肺病晚期患者等不到合适的肺源就会死亡。

 

采用心死亡遗体器官捐献方式(DCDD,donation after circulatory determination of death)可增加可移植肺数量。这一手术模式目前尚未在美国肺移植领域广泛推行,但UPMC等先进移植中心已经采用,且效果不错。Pablo G. Sanchez博士采用心死亡遗体器官捐献进行肺移植已经有6年多时间,并于2017年10月将这一技术引入UPMC。

 

 

心死亡遗体器官捐献,即来自无心跳捐献者的捐献,但“心死亡”这一说法并不准确,因为心脏本身其实还“可活”。心死亡遗体器官捐献是可控制的,拔掉维持生命的心肺支持仪器后即可进行,但有些情况下不可控,比如突发性不可逆心脏骤停。

 

UPMC肺移植采用的是可控性心死亡遗体器官捐献模式,这是目前多数美国医学中心通行的方式。可控性心死亡遗体器官捐献多见于创伤性脑损伤或大脑疾病捐献者,拔掉生命支持仪器后可以进行移植。拔掉心肺辅助仪器的决定和器官捐献的决定要完全分离,各自独立。此外,在插拔护理装置的过程中,移植团队不能与患者本人、患者家属或患者的医护人员有所接触。

 

心死亡遗体器官捐献的采用标准

护理装置拔掉后,要通过循环标准来监控患者的死亡状况。一般拔掉后90分钟内多数捐赠者(70%以上)会符合血液循环停止的死亡条件。拔掉辅助装置和循环死亡之间的间隔时长影响着捐献器官可否移植,器官可否移植也有赖于器官的热缺血耐受力。来自可控性心死亡遗体器官捐献者的器官暴露在热缺血状态中的持续时间长于脑死亡捐献者的器官暴露在热缺血状态中的持续时间。

 

多数临床医生认为,合适的肺捐献等待时间为1小时,但有研究表明,等待时间长一些,效果可能更好。心脏停跳后,5分钟内不要触碰,5分钟后再取器官,这样可以确保捐献者呼吸和意识都停止。

 

 

心死亡遗体器官捐献常用于肾移植和肝移植,此方式在肺移植中并不常见。部分原因在于,其手术步骤十分不同,且肺移植医务团队对心死亡遗体器官捐献的过程不熟悉。幸运的是,肺移植医务团队开始采取心死亡遗体器官捐献方式,因为多数心死亡遗体器官捐献者拥有优质肺源。心死亡遗体器官捐献方式较为新颖,但初步结果表明这种方式移植效果不错。

 

心死亡遗体器官捐献的标准化医疗方案

 

像所有器官移植一样,要按照相关部门批准的全国标准化医疗方案来使用心死亡遗体器官捐献方式捐献的器官。这样可以确保捐献者和受捐者双方都能获得公平、符合伦理的医疗服务。要牢记的一点是心死亡遗体器官捐献者首先是患者。他们作为患者的利益必须优先得到保障,虽然他们要接受一些出于受捐者利益考量的检查。

 

每个机构的指定检查项目都不同,但制度化流程应该一致且透明。医院的现行政策及家庭知悉捐献流程都很重要。CT扫描和支气管镜检是最常用的,因为它们创伤最小。医院也会给药来缓解不适,如服用阿片类药物,但这会引发一些并发症,虽然能减轻痛苦,但可能加速死亡。再比如服用肝磷脂,虽然能提高捐献肺的质量,但会加速有些病症患者的死亡。目前,美国国内的共识是容许在做出捐献决定后执行更多举措,特别是使用抗凝剂。

 

 

有时候,通过心死亡遗体器官捐献方式获取的肺被放置在离体肺灌注(EVLP,ex vivo lung perfusion)仪器中来作评估。从经验可得,离体肺灌注技术能够为新近开展心死亡遗体器官捐献项目的移植中心提供帮助。使用离体肺灌注技术,移植团队可以看到要移植的肺,对移植安全更有把握。而随着移植团队经验的增加,离体肺灌注技术的使用频率会减少。此外,离体肺灌注可能是特别有用的工具,因为肺移植团队需要评估拔掉生命维持仪器与取器官之间最长间隔多久依然能确保良好的移植效果。

结论

在肺移植中使用心死亡遗体器官捐献方式益处良多。新的捐献标准在脑死亡捐献之外增加心死亡遗体器官捐献,这扩大了捐献范围,将增加可移植肺的数量。心死亡遗体器官捐献可能会有更好的移植效果。

 

迄今为止,就研究数据来看,其效果至少与脑死亡捐献的效果持平。较之脑死亡捐献者,心死亡遗体器官捐献者趋向年轻化,且除致死病症之外他们的其他健康状况更好。此外,心死亡遗体器官捐献肺源优于脑死亡遗体器官捐献肺源,因为前者能够避免脑死亡产生的荷尔蒙紊乱现象,让肺部负担最小化。

 

鉴于这些优势,澳大利亚、英国、荷兰等国家的移植中心在招募心死亡遗体器官捐献者方面十分积极,心死亡遗体器官捐献肺源占到移植肺源的1/3。心死亡遗体器官捐献所占比率因国与国之间医学实践、公众态度、法律和资源等因素的不同而存很大差异。在美国,通过心死亡遗体器官捐献方式获取10%的同种异体移植物就算不错了。而且,可移植肺数目增加10%是非常大的进步。UPMC通过采用心死亡遗体器官捐献增加了优质可移植肺数量,我们会继续努力改变现状。

 

 本文作者 

Pablo G. Sanchez

医学博士,博士,美国外科医师协会会员

UPMC心胸外科助理教授

 

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