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揭秘:腹腔镜大型食管裂孔疝机器人修补术是如何完成的

匹兹堡大学医学中心 2019-07-19
UPMC正在对机器人修复术进行深入探索,以获取更好的手术效果

 

食管裂孔疝(Hiatal hernias)是50岁以上人群的常见病,多数为小型食管裂孔疝,且无症状,但约5%为大型食管裂孔疝,且伴随胃食管连接部和部分胃移位进入胸腔。当大量胃疝气进行胸腔,早期饱腹感、恶心、疼痛等相关症状会使患者感到十分不适,且会引起急性阻塞和胃部供血不足。

 

当胃部出现扭曲、梗塞、失血等情况,患者会面临非常危急的情况。这些都会导致胃部坏死,重则要命。从历史角度看,只有在最危急的情况下,医生才会推荐大型食管裂孔疝患者进行手术修复,因为手术过程中的风险很大,与修复后所得效果相比,得不偿失。James D. Luketich医生与UPMC手术外科同事在UPMC做的开创性工作改变了这一情况,把腹腔镜食管裂孔疝修复术确立为标准手术方式。我们现在越来越多地使用机器人辅助进行食管裂孔疝修补术。这种修补术安全有效,且预后效果好。

 

通过腹腔镜治疗食管裂孔疝

 

现有的食管裂孔疝标准治疗流程是通过腹腔镜切除疝囊、减少疝气、修补膈脚,再进行抗胃食管反流手术。为了防止复发,通过高纵膈切割以尽量多的释放食管非常重要。疝囊和胃部必须完全与纵膈结构切割分离,好在腹部实现无张力缩减。在UPMC胸部及前食道手术科,我们会尽量避免通过侵袭性切割在膈肌裂孔使用网线或其他修补物。如果出现食道的情况,则必须识别出来,并使用Collis胃成形术或其他食管加长术。在Collis胃成形术过程中,我们要通过吻合器将部分胃定型成管状,从而拉长食管,减小张力。

 

 

Luketich医生是首批探索使用腹腔镜方式治疗食管裂孔疝的医生之一。我们对UPMC的650份回顾性研究进行分析后发现,腹腔镜修复术的患者满意度很高、症状改善状况佳,即便是身患其他共发病的患者接受手术也能确保术后健康状况。这项研究具有里程碑意义。其预后与经验丰富的医疗中心进行的开放式修复术十分相似,被奉为当初的业界标准术法。这种新的腹腔镜术法后遗症少、死亡率低(2%)、复发率低。

 

截至目前,UPMC的外科医生已经进行过1000多例腹腔镜食管裂孔疝修复术。在经验方面能与我们相提并论的医学中心为数不多。近来,本院的一份重要研究发现,与必须性食管裂孔疝修复相比,非必需性食管裂孔疝修复后遗症更少(前者为38%,后者为18%)、死亡率更低(前者为8%,后者为1%)。很久以来,关于无症状或症状极轻的食管裂孔疝修复必要性的争论从未停息,因为平衡手术风险与观察风险非常困难,特别是对老年患者。而我们的这一研究结果恰恰为“早修复,早康复”这一优势提供了强有力的证据。如果患者出现食管裂孔疝相关症状,就应该及时就医。在症状恶化到需要看急诊前,就去医院接受检查对患者更有利。

 

图1:室内布置和患者位置。图片来自《胸腔和心血管外科手术指南》(Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery), 18(3),204-214。Justin Karush和Inderpal S. Sarkaria,《机器人辅助食道裂孔疝修复术和胃底折叠术》(Robotic-Assisted Giant Paraesophageal Hernia Repair and Nissen Fundoplication)。版权(2013),已获Elsevier授权。

 

机器人辅助食管裂孔疝修复术的优势

 

现在我们正努力使用机器人改善这一治疗方法,从而为外科手术专家创造机会使用极度精确的工具。机器人手术其实是一种完全由手术医生操控高级工具而进行的遥控操作手术,比腹腔镜手术更具优势。手术机器人能够提供更好的视野,更好地控制灵巧的工具(图1)。微创手术的典型特征为康复快、术后并发症少,微创机器人手术也有同样的特征。外科医生的经验、专业技能及判断对于判定患者是否适合机器人辅助手术至关重要。外科医生还需要能够安全进行手术,并知晓何时放弃机器人手术方式。

 

 

机器人手术非常适合食管裂孔疝修复术(胃固定术或胃成形术、疝气修复术、胃底折叠术)。食管裂孔修复术需要在狭小空间进行手术且不能伤到附近其他器官(如主动脉、下腔静脉、脊髓),要拥有良好的视野,进行远距离操作。这种情况下,机器人系统控制感更好,十分有利。该系统配备非常好的光学器件,摄像头到位后,只需一键就可以在手术中转换视野。此外,机器人平台拥有出色的缝合器(图2)。来自几个早期单中心案例的短期数据非常喜人,与传统腹腔镜手术相比手术效果还不错。

 

图2:膈肌角成形术(Cruroplasty)。图片来自《胸腔和心血管外科手术指南》(Thoracic and Cardiovascular Surgery),18(3),2014-214。Justin Karush和Inderpal S. Sarkaria,《机器人辅助食道裂孔疝修复术和胃底折叠术》。版权(2013),已获Elsevier授权。

 

熟悉食管裂孔疝微创修复术的外科医生都能够安全操作机器人食管裂孔疝修复术,并取得良好治疗效果。

 

在UPMC,我们使用机器人平台研发了先进的吻合术,外科医生可以自主操作。因为机器人器械有不止两条手臂,所以手术医生一个人一次不止能安装两个工具。一个外科医生可以安装牵开器、暴露仪,然后操作机器人吻合器。在传统微创手术中,真人助理很难对仪器位置做出细微变动。相比之下,机器人手臂更加稳定。机器人吻合器一旦安装好,就会非常稳定,吻合线会更好,且出血少。此外,手术医生能够更加专注于手术,因为医生无需“操心”助手的手并考虑向他们传达什么指示。

 

结论

 

UPMC心胸外科的专家是机器人胸外手术领域的领军人物,这一技术得以完美应用于机器人腹腔镜食道裂孔疝修复术。医生在手术中的每一个步骤都可以自主完成,在人体局促狭小的空间也能有良好的视野。我们正在对机器人腹腔镜食道裂孔疝修复术进行进一步评价,也在努力探索创新性方法,以获取更好的手术效果。

 

 本文作者 

 

Inderpal S. Sarkaria, MD

因德帕尔·S.萨卡利亚 医学博士

 

心胸外科发展中心临床事务副主席兼匹兹堡大学医学中心胸部机器人手术外科主任。Sarkaria医生专治胸腔恶性、良性疾病,包括肺部、胸膜、食道和纵膈膜。

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