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机械血管内取栓——卒中患者的希望

匹兹堡大学医学中心 2019-07-08
UPMC卒中研究所最新成果

机械血管内血栓切除术(mechanical endovascular thrombectomy)是目前治疗缺血性卒中的有效方法,UPMC卒中研究所在建立机械取栓后的患者护理标准方面发挥着重要的作用。目前,UPMC慈善中心和UPMC长老会综合卒中中心主任、神经内科副教授、医学博士阿什图什·贾达夫(Ashutosh Jadhav, MD PhD)及同事正在进行循证研究,以扩大该手术的适应症,改善卒中患者的护理。

 

 

UPMC卒中研究所拥有一个具备尖端技术的神经专家团体,包括来自UPMC神经内科的6名专攻卒中的教员、3名卒中研究员和美国国立卫生研究院资助的卒中试验网络研究员——马里兰州沙希瓦特·德赛(Shashvat Desai, MD)。此外,UPMC神经血管治疗中心还配备了2名神经学家和2名神经外科医生,他们都接受过介入培训和卒中培训,以及4名研究员——2名神经病学研究员和2名神经外科研究员。

 

UPMC卒中研究所通过辐射状(hub-and-spoke)模式提供护理。初级卒中中心(Primary Stroke Centers)遍布宾夕法尼亚州西部,通过远程医疗的应用,UPMC系统内的医院和非UPMC系统的30家外围医院与匹兹堡(Pittsburgh)、伊利(Erie)和奥尔托纳(Altoona)的综合卒中中心建立了联系,这些中心都可以进行机械血管内血栓切除术,并随时待命。此外,UPMC远程医疗网络增加了临床试验的准入,使卒中患者能够获得新的治疗方案。UPMC卒中研究所的专家也会根据需要进行电话沟通,他们每年打5000多个电话。2018年,UPMC长老会和UPMC慈善中心的综合卒中中心有2000多名卒中患者出院。这两个卒中中心是宾夕法尼亚州西部第一个由美国卒中协会和美国心脏协会联合委员会认证的中心。在UPMC中心大约进行了350次机械血栓切除术,这是数量最多的医疗单中心。

 

贾达夫博士(Dr. Jadhav)和德赛博士(Dr. Desai)主要研究重点是确定机械取栓术适用于哪些患者。美国每年大约发生80万次卒中,87%是缺血性卒中。其中,大约25%是由大血管闭塞引起的,有可能通过机械取栓术进行治疗。目前机械取栓术的治疗指南适用于7%的卒中患者,包括30%的血管闭塞性卒中和50%的严重闭塞性卒中。

 

阿舒托什·贾达夫博士

Ashutosh Jadhav, MD, PhD

神经病学和神经外科副教授、综合卒中中心主任

 

沙什瓦特·德赛博士

Shashvat Desai, MD

美国国立卫生研究院神经病学部卒中试验网络研究员

 

首次引入机械取栓术时,包括UPMC的患者和医生在内的ESCAPE和SWIFT-Prime临床试验为此提供了重要的证据,证明该手术是安全有益的,但这些试验仅在发生缺血性卒中后的6小时内。医学博士都铎·乔文(Tudor Jovin, MD)进行的DAWN试验是第一项表明机械取栓术在卒中发作后24小时内仍然有益的研究。在DAWN试验中,贾达夫博士、乔文博士(Dr. Jovin)和他们的同事发现,如果根据核磁共振成像或灌注成像选择性的进行机械取栓术,寻找缺血和梗死面积之间的不匹配,发现缺血半暗带,那么即使发病时间超过6个小时,也可以进行血栓清除。

 

美国卒中协会(the American Stroke Association)的指南也因为这次试验而进行了调整。最近,贾达夫博士和德赛博士发现,24小时并不是一个严格的期限。在选定的患者中,即使是在症状发作超过24小时后,进行手术依然有效。一项回顾性研究也发现,卒中超过24小时后,仍然可以从血栓清除术中获益,特别是小卒中患者。大多数患者在UPMC进行治疗后,其获益主要是卒中后90天的功能独立以及早期的治疗效果。研究人员还发现血栓切除术的风险在24小时后并没有增加。这项研究倾向基于生理学及影像来进行患者的选择,而不是严格的基于时间进行选择。

 

 

神经学家现在认识到机械血管内血栓切除术可能没有得到充分地利用。血栓切除术可能会使更多的卒中患者受益,但临床试验并未涉及其他人群,因此目前尚缺乏证据证明扩大血栓切除术的范围是合理的。

 

贾达夫博士和德赛博士已经开始探索血管内血栓切除术在卒中体积大(> 70毫升)、闭塞小或症状轻微的患者中的应用,最大限度地发挥该手术的潜力。

 

 

除了在血栓切除术方面的开创性工作外,UPMC卒中研究所的成员正在探索改善卒中患者护理连续性的方法——从患者首次出现卒中症状,到住院治疗,再到康复和出院。贾达夫博士和他的同事们已经检查了急诊科的流程,以确定在决定将病人从一级卒中中心(a Primary Stroke Center)转移到综合卒中中心(a Comprehensive Stroke Center)后,病人应该在哪里住院。他们发现,如果让病人直接进入血管造影室,而不是先通过急诊室,可节省1个小时的潜在延误时间。因为研究表明,每减少20分钟的再灌注时间,无残疾寿命就会延长3个月,这可能会显著改善患者的预后。当一个病人住在当地一家配备有普通神经科医生而不是卒中神经科医生的医院时,远程医疗也越来越成为一种更好的选择。UPMC的一项试点研究表明,在UPMC综合卒中中心专家的远程医疗参与下,患者的住院时间可以减半。

 

患有左心室肥厚的缺血性卒中患者平均每分钟损失200万个神经元。贾达夫博士和德赛博士与UPMC神经内科助理教授马塞洛·罗沙博士一直在剖析“时间就是大脑”(Time is brain)的咒语。他们发现卒中期间神经元丢失有很大的异质性。一些病人每分钟损失3.5万多个神经元,而另一些病人每分钟损失多达2700万个神经元。卒中快速进展者侧支循环衰竭,并迅速形成大的缺血灶,而卒中缓慢进展者侧支循环良好,且随着时间推移梗塞进展缓慢。其潜在的病理生理学定义不明确,而取决于超过血流的某个阈值、组织需氧量的基线以及每个患者对脑缺血的耐受性。

 

 

急诊医师或急诊科的初始分诊无法区分卒中快速进展者和慢速进展者之间的差异,因此提高分诊速度,尽快进行影像学检查,是改善卒中快速进展者护理的唯一途径。而晚期卒中进展缓慢的患者如果有大量可挽救的大脑区域,仍然能够受益于血栓清除治疗。

 

贾德夫博士、德赛博士和UPMC卒中研究所的工作人员通过确定匹兹堡地区更多患者的最佳分诊和治疗方法,制定了适用于全国的最佳实践原则,并推进了改变卒中患者生活的医学进步。

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